Franchises médicales et participation forfaitaire : montants et exonérés

Sur votre relevé Ameli, une ligne intitulée « participation forfaitaire » ou « franchise » vient régulièrement réduire le montant remboursé. Ces retenues, créées en 2005 et 2008 puis revalorisées en 2024, sont volontairement laissées à la charge de l'assuré pour le responsabiliser. Elles obéissent à des règles de montant, de plafond et d'exonération précises, et leur traitement par la mutuelle est strictement encadré. Les montants indiqués ici sont ceux en vigueur à notre connaissance ; ils peuvent être modifiés par décret, vérifiez-les sur Ameli.

Participation forfaitaire : définition et montant

La participation forfaitaire est une somme fixe déduite du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, chaque examen de radiologie et chaque analyse de biologie médicale. Son montant est de 2 € depuis 2024 (1 € auparavant). Elle s'applique aussi bien en cabinet qu'en téléconsultation, en consultation externe à l'hôpital ou aux urgences sans hospitalisation. Elle ne s'applique pas aux actes réalisés au cours d'une hospitalisation complète, ni aux consultations de sages-femmes, chirurgiens-dentistes, kinésithérapeutes ou infirmiers, qui relèvent, pour certains, de la franchise.

Franchise médicale : définition et montants

La franchise médicale est une retenue par unité sur trois catégories de prestations : les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Elle a elle aussi été doublée en 2024.

Pour la participation forfaitaire, un plafond journalier s'applique également : 8 € par jour pour les actes réalisés par un même professionnel de santé, soit au maximum quatre participations dans la journée chez le même médecin ou laboratoire.

Quels sont les plafonds annuels ?

Chaque dispositif est plafonné à 50 € par an et par personne : 50 € au maximum de participation forfaitaire, et 50 € au maximum de franchises médicales, toutes catégories confondues. Le total ne peut donc dépasser 100 € par an et par assuré. Le compteur repart à zéro chaque 1er janvier. Pour un patient suivi pour une pathologie chronique, avec un traitement mensuel de quatre boîtes, des séances de kinésithérapie hebdomadaires et des analyses régulières, les plafonds sont atteints en quelques mois ; pour un assuré en bonne santé, le total annuel se limite souvent à quelques euros. Des relèvements de ces montants et de ces plafonds ont été évoqués par les pouvoirs publics ; en cas de modification, les nouveaux montants s'appliquent à compter de la date fixée par décret.

Qui est exonéré des franchises et de la participation forfaitaire ?

• Les enfants et jeunes de moins de 18 ans.
• Les femmes enceintes à partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au douzième jour après l'accouchement.
• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, avec ou sans participation financière.
• Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État.
• Les titulaires d'une pension militaire d'invalidité pour les soins liés à l'invalidité, et les victimes d'actes de terrorisme pour les soins en rapport.
• Les personnes hospitalisées, pour les actes réalisés pendant le séjour, ainsi que les nouveau-nés pendant les trente premiers jours.

Les personnes en affection de longue durée ne sont pas exonérées : la prise en charge à 100 % des soins liés à l'ALD n'empêche pas la retenue des franchises et participations forfaitaires, qui restent dues dans la limite des plafonds. De même, les retraités, les personnes handicapées et les bénéficiaires de minima sociaux hors Complémentaire santé solidaire ne bénéficient d'aucune dispense spécifique.

Comment sont-elles prélevées ?

Les franchises et participations ne sont jamais réglées au professionnel de santé. Elles sont déduites par la caisse primaire des remboursements qu'elle vous verse : si la Sécurité sociale doit vous rembourser 21 € pour une consultation, vous recevez 19 €. Lorsque vous bénéficiez du tiers payant et ne recevez donc aucun remboursement, la retenue est reportée sur un remboursement ultérieur, parfois plusieurs mois plus tard, ce qui explique l'apparition de lignes de régularisation inattendues. Lorsque l'assuré ne perçoit aucun remboursement pendant une longue période, la caisse peut adresser une demande de paiement, ou retenir les sommes sur des indemnités journalières.

La mutuelle rembourse-t-elle les franchises et la participation forfaitaire ?

Non, et ce n'est pas un choix de l'organisme : un contrat de complémentaire santé « responsable » a l'interdiction légale de prendre en charge la participation forfaitaire et les franchises. Comme plus de 95 % des contrats sont responsables, afin de bénéficier d'une fiscalité allégée et des conditions des contrats collectifs, ces sommes restent de fait à la charge de l'assuré. Seuls quelques contrats non responsables, rares et plus taxés, peuvent théoriquement les couvrir. Lorsque vous comparez des mutuelles, ne cherchez donc pas cette garantie : elle n'existe pratiquement pas, et son absence ne distingue pas un contrat d'un autre.

Si vous suivez un traitement au long cours, demandez à votre médecin de prescrire des grands conditionnements (boîtes de trois mois) lorsqu'ils existent : la franchise est due par boîte, pas par comprimé, et le nombre de retenues est divisé par trois.

Comment suivre le cumul sur son compte Ameli ?

Votre compte Ameli affiche, dans la rubrique des paiements, le détail de chaque remboursement avec les retenues appliquées, et un récapitulatif des franchises et participations forfaitaires de l'année en cours. Vous pouvez ainsi vérifier que les plafonds de 50 € ne sont pas dépassés et, le cas échéant, demander la restitution du trop-perçu à votre caisse. Le relevé annuel est également utile pour estimer votre reste à charge réel et, pour les travailleurs indépendants, pour vérifier que seules les cotisations de mutuelle, et non ces retenues, entrent dans vos charges déductibles.

Komparix compare les contrats de complémentaire santé de ses partenaires sur les postes où ils se distinguent réellement (hospitalisation, dépassements, optique, dentaire, audiologie) et permet d'être mis en relation avec un conseiller partenaire habilité ; les franchises et participations forfaitaires, identiques pour tous, ne font pas partie de cette comparaison.