Hospitalisation : forfait journalier, chambre particulière, que couvrir ?

L'hospitalisation est le poste pour lequel une mutuelle est indispensable, même pour une personne jeune et en bonne santé. Les frais de séjour sont pris en charge à 80 % par la Sécurité sociale, mais plusieurs postes restent entièrement à la charge du patient. Ce guide les passe en revue, chiffres à l'appui, pour vous aider à régler le curseur de votre garantie hospitalisation.

Que rembourse la Sécurité sociale en cas d'hospitalisation ?

Les frais de séjour (hébergement, soins, actes médicaux au tarif conventionné) sont remboursés à 80 %, et à 100 % dans certains cas : affection de longue durée, maternité à partir du 6e mois, accident du travail, hospitalisation de plus de 30 jours, nouveau-né. Le ticket modérateur de 20 % est remplacé, pour les actes lourds d'un montant supérieur à 120 €, par une participation forfaitaire de 24 €. Dans les deux cas, la mutuelle prend le relais.

Forfait journalier hospitalier : combien et qui le paie ?

Le forfait journalier représente la participation du patient aux frais d'hébergement : 20 € par jour en hôpital ou clinique, 15 € par jour en service psychiatrique, dus pour chaque jour de présence, y compris le jour de sortie. Il n'est pas remboursé par la Sécurité sociale, sauf exceptions (maternité, accident du travail, nouveau-né, Complémentaire santé solidaire). Tous les contrats responsables le couvrent sans limitation de durée pour les séjours en médecine, chirurgie et obstétrique ; vérifiez en revanche le plafond en psychiatrie et en soins de suite, parfois limité à 30 ou 90 jours par an.

Dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste

C'est le premier facteur de reste à charge lors d'une opération en clinique privée, et parfois à l'hôpital public en secteur privé. Le chirurgien et l'anesthésiste de secteur 2 facturent librement au-delà de la base de remboursement. À titre indicatif, pour une intervention courante dont la base est de 400 €, les dépassements vont de 200 € en province à 1 500 € et plus dans les grandes métropoles.

Pour un praticien non adhérent à l'OPTAM, le contrat responsable limite le remboursement de la mutuelle à 100 % BR au-delà de la part Sécurité sociale, soit 200 % au total : même une garantie affichée « 400 % » ne versera pas plus. Renseignez-vous sur le statut du chirurgien avant l'intervention (il figure dans l'annuaire santé d'Ameli).

Chambre particulière : prix et prise en charge

La chambre individuelle est une prestation de confort facturée par l'établissement, non remboursée par la Sécurité sociale, sauf si elle est imposée pour raison médicale (isolement). Les prix varient fortement : à titre indicatif, 40 à 80 € par jour dans un hôpital public de province, 80 à 150 € en clinique, et jusqu'à 200 € ou plus dans certains établissements parisiens. En maternité, le tarif est souvent plus élevé et le séjour dure trois à cinq jours.

Les mutuelles la remboursent sous forme de forfait journalier, de 30 € à plus de 150 € par jour, parfois exprimé en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale. Trois limites sont à vérifier : le nombre de jours couverts par an (souvent 30 à 60 en psychiatrie et soins de suite), l'exclusion éventuelle de la chirurgie ambulatoire, et le délai de carence sur l'hospitalisation programmée.

Avant une opération programmée, demandez à la clinique son tarif de chambre particulière et la liste des dépassements prévus (devis obligatoire au-delà de 70 €). Transmettez l'ensemble à votre mutuelle : vous connaîtrez votre reste à charge à l'euro près et pourrez, si besoin, renforcer votre contrat avant l'intervention.

Les autres frais annexes à ne pas oublier

• Lit accompagnant pour un parent ou un proche : 20 à 60 € par nuit, repas en sus ; un forfait existe dans la plupart des formules familiales.
• Télévision, téléphone, accès internet : 3 à 8 € par jour, rarement couverts.
• Transport sanitaire non prescrit ou hors conditions de prise en charge.
• Frais de séjour en secteur privé de l'hôpital public : les dépassements s'appliquent comme en clinique.
• Prothèses et dispositifs implantés à prix libre (certains implants orthopédiques, chambres implantables).

Quel niveau de garantie hospitalisation choisir ?

Le bon réglage dépend de votre région et de vos habitudes de soins. Si vous vous faites soigner dans le public et en secteur 1, une garantie à 100 ou 150 % BR avec forfait journalier illimité et chambre particulière à 50 € par jour est cohérente. Si vous habitez une grande métropole ou privilégiez les cliniques, une garantie de 250 à 400 % BR sur les honoraires devient le poste le plus important de tout votre contrat. Une hospitalisation lourde étant rare mais coûteuse, c'est le poste sur lequel il est le moins pertinent de faire des économies.

Les contrats « hospitalisation seule »

Certains organismes partenaires proposent des contrats limités à l'hospitalisation, à partir de 10 à 25 € par mois selon l'âge. Ils s'adressent aux personnes qui consultent peu, ne portent pas de lunettes et acceptent de payer leurs soins courants, mais refusent le risque d'une facture de plusieurs milliers d'euros en cas d'opération.